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Q1 ：您/家中老人的年龄：

50 – 60 岁 60 – 70 岁 70 – 80 岁 80岁以上

Q2 ：您/家中老人有几个子女？

无一个两个三个及以上

Q3 ：您/家中老人的职业是：

Q4 ：您/家中老人现在的居住情况？

独居（或仅与配偶住，无子女、子女不在附近）独居（或仅与配偶住，子女在附近）与子女一起住与孙子女一起住其他

Q5 ：您/家中老人目前的收入来源：（可多选）

劳动报酬/退休金子女的赡养费商业/养老保险政府补贴存款其他

Q6 ：您/家中老人的健康状况：

非常健康，没有疾病有疾病，但生活自理有疾病，生活半自理生活不能自理

Q7 ：您/家中老人目前的养老方式？

家庭养老（主要有子女、家人照顾）机构养老（福利院、养老院等）居家养老（专业养老护理员上门服务）自我养老社区养老（社区养老服务）

Q8 ：您/家中老人对现在的养老方式满意吗？

非常满意感觉还可以不太喜欢非常不喜欢，需要变换方式

Q9 ：您/家中老人是否了解目前的养老政策及服务？

听过，但是不了解知道一些，偶尔关注很了解根本不了解

Q10 ：您/家中老人会选择什么样子的养老服务机构呢？

政府营利性商业机构非营利性组织机构互助团体其他：

Q11 ：您/家中老人选择入住养老服务机构的原因：（可多选）

个人喜好失能、有慢性病、老年病等、需要专人照顾子女平常工作忙/在外地工作，老人独居不放心老人需要更丰富的老年休闲娱乐生活家庭矛盾，不得已到养老机构内设医疗机构等相关卫生机构，健康有保障经济问题其他：

Q12 ：您/家中老人对养老服务的具体需求有哪些？（多选题）

医疗（如体检、上门门诊）生理（如身体护理、擦浴）家政（如保洁、配送）饮食（如送餐、协助就餐等）娱乐（如文娱活动等）心理（如陪聊、心理咨询等）其他：

Q13 ：您/家中老人觉得养老服务多少钱比较能接受：（元/月）

1000 – 2000 元 2000 – 3000 元 3000 – 5000 元 5000元以上